易倍体育官网:《瞭望新闻周刊》:防范“药害”的要害
发布时间:2022-09-28 05:38:38 来源:易倍体育登录 作者:易倍体育链接 阅读[9]

  在新药审批漏洞难补、过度医疗痼疾难除的深层背景下,防范“药害”的形势不容乐观

  截至本刊截稿,有关“欣弗”注射液集中出现不良事件、导致患者死亡的原因已有初步结论。国家食品药品监督管理局初步分析认定,安徽华源生物药业有限公司未按批准的生产工艺进行生产,生产记录不完整,有可能是导致事件的原因。

  联系近来被定性为药品不良事件的“齐二药”亮菌甲素注射液、导致严重药品不良反应的鱼腥草注射液等,公众对密集出现的药品安全问题难免忧心忡忡。

  “齐二药的假药和鱼腥草七个品种的停止使用是两回事,必须分开来说,如果混为一谈可能会造成更大的误区和误解。齐二药是假药造成临床用药以后的伤害,而鱼腥草这7个品种,则是合格药品在临床使用中出现不良反应。”这是国家食品药品监督管理局药品安全监管司药品评价处处长颜敏在鱼腥草事件后的解释。

  换言之,药品出现不良反应是正常的,但如果因假冒伪劣、用药不当、无意或有意地超剂量用药等引起对人的伤害,则属药品不良事件。前者在某种意义上是难以回避的,而后者则可以避免。

  上海市药品不良反应监测中心副主任杜文民讲得更通俗:许多人认为,只有假药、质量不合格的劣药、医务人员或者患者自己用药不当,才会引起不良反应。事实上,许多经过严格审批、检验合格的药品在正常用法用量的情况下,也可能在一部分人身上引起不良反应。

  当然,对公众而言,无论是可避免的药品不良事件,还是可能无法避免的药品不良反应,基本都是一个意思:用药有风险。

  用药确有风险。在杜文民看来,任何药品都可能会引起药品不良反应,但是由于人与人之间存在个体差异,不同的人对同一种药品的不良反应,其表现可以有很大的差别,有的人反应轻,有的人反应重;有的人是这种反应,有的人是那种反应。而药品不良反应既包括公众熟知的所谓副作用、过敏,也包括致癌、致畸胎、致突变等。当前我国的药品不良反应发生率约为5%,这一数值接近全球平均值(2.9%~5.1%)的高点,每年约有20万人死于药品不良反应。特别是假冒伪劣药品难以禁绝,用药风险可谓形势严峻。

  有的时候,用药的风险需要较长的周期、巨大的代价才可能发现。有些罕见、迟发、或者发生于特殊人群的不良反应,只有在药品大面积长期使用后才能被发现。比如发现四环素影响骨骼生长用了约10年的时间,认识非那西丁造成肾损害则花费了长达70多年的时间。

  在20世纪的医学史上,1956~1962年的“反应停”事件堪称最大的药物灾难,给全世界敲响了药品安全的警钟。该药(又名沙利度胺等)是一种新镇静剂,因声称低毒、无依赖性,又不像巴比妥酸盐可用于自杀,同时还可用于减轻孕妇在怀孕初期的呕吐反应,因此在原联邦德国、加拿大等国上市。后来上述国家突然发现许多四肢短小、甚至手脚直接连在身体上、形状酷似海豹的新生儿。患儿正在出生,却一直无人知晓原因,直到1961年才确定这种“海豹肢畸形”的祸根是患儿母亲服用的“反应停”。最终全球先后诞生了一万多名畸形患儿。这次畸胎事件引起公愤,药厂因声名狼藉不得不关闭,一些国家的政府部门迫于压力也不得不加强对上市药品的管理。美国等少数国家因没有批准进口“反应停”幸免于难。但这样的严重后果同样在美国引起不安,激起公众对药品监督和药品法规的普遍兴趣,最终导致国会对《食品、药品和化妆品法》进行重大修改。

  要而言之,药品上市并不意味着对其进行安全性和有效性评价的结束,反而表明将在社会范围内对其进行更深入的研究。国家食品药品监督管理局这样解释经国家审批的药品还需进行不良反应监测的原因:各国的新药审批主要依据动物实验和部分病人临床试验的结果。但是动物与人在生理、病理上有许多不同的地方;临床试验又存在观察时间短、参加人数少等局限性。许多发生率低、需要较长时间才能发现的药品不良反应,在审批时难以充分了解,所以许多经过严格审批的药品,在正常用法用量情况下还会引起药品不良反应,包括一些严重的药品不良反应。

  而药品不良反应的监测水平,其实也是衡量一个国家药品监督管理水平的重要指标。从世界范围看,“反应停”事件后,1962年的世界卫生大会建议各国建立药品不良反应监测系统。世界卫生组织于1968年制定了国际药品监测合作计划,并设立监测合作中心。自60年代中期,不少国家制定并颁布了药品不良反应监测报告制度,成立了相应的机构。

  我国的药品不良反应监测起步于上世纪80年代,但直到2001年,才建立起相关的信息通报制度。

  根据世界卫生组织的要求,药品不良反应监测体系健全国家,每年收到的病例报告数量不应低于300份/百万人口。我国2002年至2005年收到的报告分别为17000份、36852份、70074份和173480份,即便是在收到报告数最高的年份,距离世界卫生组织的要求仍有相当差距。

  国家食品药品监督管理局药品评价中心的专家孙忠实认为,不良反应报告日益引起人们重视,是一件令人欣慰的事情。但报告还存在两方面的问题,一是报告内容绝大多数为已知的;二是企业报告太少。

  我国药品不良反应监测史上曾有过一个重大骄傲,即上世纪70年代末到80年代初,由浙江省温州市流行病研究人员发现的抗血吸虫病药物四咪唑能引发迟发性脑炎(现称“脱髓性脑炎”),该病发病率虽不算高,但可致残致死。

  但这也是我国药品不良反应监测惟一的骄傲。孙忠实说,此后几十年,我们都是在“批发”国外的ADR(药品不良反应)。氟喹诺酮类抗菌药物是我国用量最大的药物之一,但在目前已报告的氟喹诺酮类药物导致的ADR中,却没有一个是我国首次发现的,都是在看到国外的报告后才“恍然大悟”。“这说明了什么?说明我们对ADR不了解,不重视。”

  不独药品,种种“问题”食品、“问题”用品,往往也是由国外先发现,然后才引起国内注意。对这种现象,颜敏认为,尽管我国不断加大药品上市后的监测力度,在法规、技术评价体系、网络信息平台建设方面取得进展,但总体而言,我国药品上市后再评价工作还处于起步阶段。

  而药品生产者和使用者对药物不良反应认识不到位,则是监测的又一不足。特别是前者报喜不报忧,对疗效大肆铺陈,对不良反应着墨不多。

  医疗机构一直是我国药品不良反应监测的主体,药厂报告和个人报告数量很少。孙忠实指出,药厂自行对药品进行不良反应跟踪非常重要。他举例说,在美国雅裴公司生产的减肥药闹得很厉害的2000年,因为有人使用后死亡,美国食品药品管理局(FDA)曾考虑拿掉该药,但在法院辩论的时候,药厂依靠自己跟踪记录的数据,证明肥胖病人服用该药之后的死亡率并不是很高,而肥胖病人有一个自然死亡率,所以最终FDA没有拿掉该药。

  个人报告药品不良反应,更是监测药物不良反应的重要手段,因为其覆盖面广,反馈的信息量大,所以很多专家主张患者“稍有不适,立即报告”。

  如果说个人对药品不良反应报告不多的根源,在于公众的医学科学知识普及不够,那么,企业报告不多,以及出现跟风报告的深层原因,则与制药企业经济实力不高有关。广州军区总医院药学部主任药剂师唐镜波今年年初撰文指出,企业资源不足促成短平快的营运作风,药品营销运作方式缺乏现代物流及《药品经营质量管理规范》成分,回扣风严重,无暇顾及药品不良反应监测。

  其实,不管是以上所谓药品不良反应的报告监测,还是我国受财力物力所限而开展不多的对上市药品的再评价,这些还都是现追踪“药害”的“救火式”措施,药品上市前的审批,则是保障药品安全有效、质量可控的第一道关口。

  监管关口的前移无疑会带来后续工作的主动。但从2005年的情况看,我国药品审批的大环境是4000多家药品生产企业递交的3万多份注册申请要求,虽然审批通过的数量大致为1/3,但这依然是一个令人瞠目的数据。而在如此高的审批数量下,加之审评时限的限制、审评人员的素质等因素,获得审批的这近万种药物,对其安全有效、质量可控的报告和监测工作无疑十分艰巨。

  实事求是地说,这种结果还是在主管部门强调审批的思路下形成的,因此,如果说防范“药害”需要审批和不良反应监测二者并重,那么显然主管部门必须付出极大的努力。

  根据唐镜波的分析,企业二次开发,主要着眼经济增长点多,重视可持续发展少,如偏好收益大的针剂开发,而不顾片剂已有很好的生物利用度与吸收速度。

  恰恰是制药企业的这种“偏好”,再合并了以药养医的体制背景所催生出的种种过度医疗行为,才使我国“药害”形势雪上加霜。

  以“欣弗”注射液为例,很多患者只是由于感冒去医院就诊,结果医生很自然地开出注射的处方。因为在一般情况下,注射具有吸收快、作用迅速、对胃肠道无刺激等特点。

  但在唐镜波看来,“偏好使用针剂与大输液,导致大量无辜的药品不良反应发生”。全国名老中医任继学也曾深有感触地说:“现在临床上见了发烧就打抗生素、清开灵,什么病都‘招呼’黄芪注射液的现象比比皆是。不辨证候、不明确诊断,病人来了就先输液,这样做是很不负责任的。”

  其实,药物起效快的治疗方式,比如针剂和输液,其不良反应的风险相应也比较大;药物见效慢的治疗方法,比如口服等,发生不良反应的风险也相对小。在患者忽视权衡治疗方式的情况下,特别需要医生履行告知义务,提供合理治疗方案,而不是一味顺从病人速速痊愈的心理。

  在注射滥用之外,唐镜波认为,偏好使用微生物药物的急功近利风气也在加剧“药害”。他说,“诊断不明,只要是炎症或可能是炎症,不论是否为病毒性、常见病都用抗微生物药物。使用者考虑的是随大流、好交代、有赚头,却忽略抗微生物药物是药品不良反应主要致病因素。”他举例说,药品不良反应中抗生素类致肝损害的占24%~26%,急/慢性肾功能衰竭25%是由药物所致,我国每年新增的3万名聋哑儿中50%为药源性。

  这种种不规范的过度医疗行为,在某种程度上,也是“以药养医”的体制结出的恶果。众所周知,我国公立医院的主体收入并不是理想状态下的政府投入,主要靠自身运营。因为医疗服务价格长期偏低,故而医院收入的大头是药品的批零差价和检查收费。而当医院的利益目标与医生的个人收入直接挂钩,在医患双方信息不对等的情形下,“开大处方、多做检查”几乎不可避免。当然,稍有医学常识的人都会知道,滥用抗生素、盲目合并用药等,都将大大增加用药的风险。

  缓解这个问题,则需要扭转“以药养医”的现有体制,并在医院和医生中强化对以人为本、以诚信为本的可持续发展规律的实践和认识,而这显然是一个高难度动作。

  1999年,“药物不良反应监察中心”从卫生部并入国家食品药品监督管理局的直属事业单位——药品评价中心,并更名为“药品不良反应监测中心”。同年,发布《药品不良反应监测管理办法(试行)》。

  2001年,国家药品不良反应监测远程网络中心开通,并建立了国家药品不良反应信息通报制度和各地药品不良反应病例报告情况通报制度。

  2004年3月15日,卫生部和国家食品药品监督管理局联合发布《药品不良反应报告和监测管理办法》,并建立药品不良反应监测信息网络系统。

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